狼瘡腎炎四期是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟后，病理分型中的彌漫性狼瘡腎炎，表現(xiàn)為超過(guò)一半的腎小球存在彌漫性系膜和內(nèi)皮細(xì)胞增生，或新月體形成，屬于活動(dòng)性、嚴(yán)重的腎臟病變階段。
一、病理特征
狼瘡腎炎四期在病理上被稱(chēng)為彌漫性狼瘡腎炎。其核心特征是腎小球病變廣泛且嚴(yán)重，超過(guò)百分之五十的腎小球受累。光鏡下可見(jiàn)腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性增生，同時(shí)常伴有白細(xì)胞浸潤(rùn)。部分病例中，腎小球內(nèi)可出現(xiàn)細(xì)胞性或纖維細(xì)胞性新月體，提示炎癥活動(dòng)劇烈。免疫熒光檢查通常顯示免疫球蛋白和補(bǔ)體在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁呈顆粒樣沉積，呈現(xiàn)滿堂亮現(xiàn)象。電鏡下可見(jiàn)大量電子致密物沉積于系膜區(qū)和內(nèi)皮下，這些病理改變直接導(dǎo)致了腎小球?yàn)V過(guò)功能的嚴(yán)重受損。
二、臨床表現(xiàn)
處于四期的狼瘡腎炎患者臨床癥狀通常較為明顯和嚴(yán)重。最常見(jiàn)的表現(xiàn)是程度不等的蛋白尿，尿蛋白定量往往較高，部分患者可達(dá)到腎病綜合征水平，即每日尿蛋白超過(guò)3.5克?；颊叱０橛醒颍蔀殓R下血尿或肉眼血尿。高血壓在此階段也非常常見(jiàn)，且可能難以控制。由于大量蛋白丟失和腎功能下降，患者可能出現(xiàn)水腫，以下肢和眼瞼水腫為著。腎功能檢查可發(fā)現(xiàn)血肌酐水平升高，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，提示腎功能已出現(xiàn)損害。
三、疾病活動(dòng)性
狼瘡腎炎四期通常標(biāo)志著腎臟病變處于高度活動(dòng)期。這種活動(dòng)性不僅體現(xiàn)在嚴(yán)重的病理改變上，也反映在臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查中。患者除腎臟表現(xiàn)外，常伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的全身活動(dòng)癥狀，如發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、面部蝶形紅斑等。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，抗雙鏈DNA抗體滴度常顯著升高，補(bǔ)體C3和C4水平明顯降低。腎臟的炎癥活動(dòng)如果不加以有效控制，會(huì)持續(xù)對(duì)腎單位造成破壞，加速腎纖維化進(jìn)程，是導(dǎo)致慢性腎臟病乃至終末期腎病的關(guān)鍵時(shí)期。
四、治療原則
對(duì)于狼瘡腎炎四期的治療，核心目標(biāo)是盡快誘導(dǎo)緩解，控制腎臟及全身的炎癥活動(dòng)，保護(hù)殘余腎功能。誘導(dǎo)緩解期通常采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑的強(qiáng)化治療方案。常用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司或環(huán)孢素等。對(duì)于伴有新月體形成等危重情況，可能需采用甲潑尼龍沖擊治療。在病情得到初步控制進(jìn)入維持期后，治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)為防止復(fù)發(fā)，多采用小劑量激素聯(lián)合霉酚酸酯或硫唑嘌呤長(zhǎng)期維持。治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)腎功能、尿蛋白、血清學(xué)指標(biāo)及藥物不良反應(yīng)。
五、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸
狼瘡腎炎四期的預(yù)后與治療是否及時(shí)、方案是否有效以及患者個(gè)體因素密切相關(guān)。經(jīng)過(guò)規(guī)范、積極的強(qiáng)化免疫抑制治療，大部分患者的腎臟炎癥活動(dòng)可以得到控制，尿蛋白減少，腎功能穩(wěn)定或部分恢復(fù)，從而避免進(jìn)入終末期腎病。但仍有部分患者對(duì)治療反應(yīng)不佳，病情持續(xù)活動(dòng)或反復(fù)復(fù)發(fā)，導(dǎo)致腎小球硬化、間質(zhì)纖維化，腎功能進(jìn)行性下降，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。長(zhǎng)期預(yù)后還受血壓控制水平、是否合并血栓、感染等并發(fā)癥影響。定期隨訪、堅(jiān)持維持期治療、管理好血壓和蛋白尿是改善長(zhǎng)期預(yù)后的重要措施。
狼瘡腎炎四期患者在日常護(hù)理中需格外注意休息，避免勞累和感染，因感染可能誘發(fā)狼瘡活動(dòng)。飲食上應(yīng)遵循優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽原則，根據(jù)水腫和血壓情況限制鈉鹽攝入，在腎功能不全時(shí)需限制磷和鉀的攝入。嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，切勿自行增減激素或免疫抑制劑用量。注意防曬，避免日光直射誘發(fā)皮疹。保持良好心態(tài)，定期監(jiān)測(cè)血壓、體重和尿量變化，按時(shí)復(fù)查尿常規(guī)、腎功能和免疫學(xué)指標(biāo)，與風(fēng)濕免疫科和腎內(nèi)科醫(yī)生保持長(zhǎng)期溝通，共同管理病情。