β受體阻滯劑適應(yīng)癥選擇誤區(qū)北京醫(yī)院心內(nèi)科張聞多————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————但是，在老年患者中，由于各種各樣的擔(dān)心，在整個(gè)人中使用率低的同時(shí)，與海外指南的推薦相比，其應(yīng)用量也低根據(jù)2006年中國(guó)基層內(nèi)科醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查，慢性心力衰竭患者中β受體阻滯劑的使用率僅為40.0%，達(dá)到目標(biāo)劑量的只有1.0%據(jù)大型三甲醫(yī)院的調(diào)查，門診心力衰竭患者β受體阻滯劑的使用率達(dá)到77.5%，但目標(biāo)劑量達(dá)到2.5%我們先從一個(gè)具體病例入手，男75歲，因急性冠脈綜合征收入住院，冠脈造影結(jié)果為三根血管病變，后續(xù)PCI治療，植入兩個(gè)支架過(guò)去COPD病史已有十多年體檢:Bp120/70mmHg，HR手臂90次/分，雙肺底少許濕，慕綺淮呼吸2/6級(jí)收縮期雜音，雙下肢不腫超聲波心動(dòng)有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，EF40%這個(gè)患者應(yīng)該使用β受體阻滯劑嗎？我們從以下內(nèi)容開始一β受體阻滯劑的適應(yīng)癥β受體阻滯劑是大類藥物，大致可分為非選擇性β受體阻滯劑和選擇性β1受體阻滯劑國(guó)內(nèi)上市廣泛應(yīng)用的主要有美托洛、比索洛、卡維地洛、阿替洛、阿爾馬等，靜脈制劑目前只有短效的阿司洛其適應(yīng)癥有心絞痛、心肌梗塞、房顫、心衰、高血壓、二尖瓣脫垂、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤(聯(lián)用α受體阻滯劑)、偏頭痛、青光眼、原發(fā)性震顫等，同時(shí)也應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層、肥厚梗阻性心肌病、門靜脈高壓等但應(yīng)用最廣泛的領(lǐng)域仍是心血管系統(tǒng)疾病，包括冠心病、心衰、高血壓病二β受體阻滯劑的絕對(duì)禁忌癥主要有以下3點(diǎn):1ii度ii型和以上房間傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)阻滯2支氣管哮喘3急性心衰發(fā)作者，特別是伴隨血壓低、心源性休克的前期三老年心臟病患者使用β受體阻滯劑的必要性，在心衰治療中，β受體阻滯劑已經(jīng)是標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦級(jí)I級(jí)a級(jí)證據(jù)疫情學(xué)調(diào)查顯示，在所有心力衰竭患者中，50%以上是75歲以上的老年患者，因此應(yīng)廣泛應(yīng)用于老年心臟病根據(jù)MERIT-HF研究的亞組分析，老年患者(75歲以上)應(yīng)用β受體阻滯劑，降低死亡率，降低猝死發(fā)生率，降低再住院率，其臨床利益與年輕患者結(jié)果一致在冠心病的治療中，β受體阻滯劑可以減慢心率，減少心肌收縮力，減少血壓，減少心肌消耗氧氣，同時(shí)也可以減少靜心率和運(yùn)動(dòng)后心率研究表明，心肌梗塞后患者的應(yīng)用可以減少30%的死亡率，但對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，改善預(yù)后的證據(jù)不足因此，根據(jù)2012年美國(guó)ACCF/AHA慢性缺血性心臟病的診斷和治療指南，I類推薦包括心肌梗塞后EF≤40%，心肌梗塞后左室功能正常推薦3年，不推薦更長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用其他類型的冠心病只推薦iib類對(duì)于高血壓治療，β受體阻滯劑可明顯降低血壓但對(duì)年輕患者、交感興奮占主導(dǎo)地位的人的降壓效果顯著對(duì)于老年高血壓患者，鈣離子困難劑、利尿劑的降壓效果更加明顯同時(shí)，根據(jù)一些元分析，β受體阻滯劑在減少死亡率、降低心血管事件發(fā)生率等方面沒有明顯的利益，但這些試驗(yàn)中多使用阿替洛爾等舊的β受體阻滯劑在老年高血壓患者中，沒有其他適應(yīng)癥，不建議單獨(dú)使用β受體阻滯劑治療在高血壓聯(lián)合治療中，β受體阻滯劑聯(lián)合利尿劑降壓效果顯著，可起到協(xié)同作用四臨床醫(yī)生在老年患者中使用β受體阻滯劑的顧慮，老年患者在機(jī)體功能減少的同時(shí)，合并多種疾病，臨床醫(yī)生使用β受體阻滯劑往往有各種顧慮首先是心率問(wèn)題，由于老年患者竇房結(jié)、房結(jié)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性變化，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生率相對(duì)較高，臨床醫(yī)生常常擔(dān)心用藥后心率過(guò)慢、心臟停止、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合征的發(fā)生在CIBISIII研究中，1010例輕度心力衰竭的患者都超過(guò)65歲，平均年齡為72歲，符合老年人的定義其治療方案中比索洛爾目標(biāo)劑量為10mg/天，觀察中發(fā)現(xiàn)65%的患者可達(dá)到10mg目標(biāo)劑量，82%的患者可達(dá)到5mg以上的劑量，這表明老年患者的藥物耐受性超出預(yù)期COLAII研究表明，在70歲以上的老年人心力衰竭患者中，卡維地羅耐久性好，整體耐久性達(dá)到80%，>80歲的患者耐久性達(dá)到76.8%我們對(duì)149例80歲以上老年人進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其平均心率為68.9±8.4次/分，在正常心率范圍內(nèi)事實(shí)上，由于β受體阻滯劑的應(yīng)用，嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)慢、暈厥等需要住院治療，臨床上很少遇到早期試驗(yàn)表明，β受體阻滯劑的使用可能對(duì)糖脂代謝產(chǎn)生不良影響，如增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生率，加重血脂紊亂，掩蓋低血糖癥狀但是，最近的研究表明，具有血管擴(kuò)張效果的卡維地羅對(duì)血脂紊亂和胰島素抵抗有中性和正性作用對(duì)于明確的I型糖尿病患者，非選擇性β受體阻滯劑隱藏低血糖效應(yīng)，如振動(dòng)、心動(dòng)過(guò)快，應(yīng)選擇選擇性β1受體阻滯劑對(duì)于COPD患者，β受體阻滯劑不是禁忌癥COPD常有心衰或冠心病并存，疫情學(xué)調(diào)查顯示，COPD患者死亡原因有37%是心血管疾病，比例超過(guò)了呼吸功能衰竭對(duì)于COPD合并冠心病患者，應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑，如美托羅、比索羅等，同樣可以降低死亡率，研究表明FEV1等肺功能指標(biāo)沒有明顯差異但有些患者是COPD同時(shí)合并哮喘，有時(shí)臨床難以鑒別，因此在應(yīng)用時(shí)需要從小劑量入手，提高劑量時(shí)需要更長(zhǎng)的時(shí)間，還需要監(jiān)測(cè)呼吸困難癥狀的變化五老年患者如何更好地應(yīng)用β受體阻滯劑，患者對(duì)β受體阻滯劑藥物的耐受性有個(gè)體差異，一般從小劑量開始，根據(jù)耐受性逐漸提高劑量在老年慢性心力衰竭患者中，特別是心功能iii或iv級(jí)，其劑量的增加更加慎重在COPERNICUS研究中，卡維地洛從極小劑量3.125mg的Bid開始，每?jī)芍茉黾右淮蝿┝?，直到達(dá)目標(biāo)劑量25mg的Bid或最大劑量，為臨床藥物提供了合理的方案同時(shí)，為了避免心率過(guò)低，需要提醒患者監(jiān)測(cè)靜心率，即早上醒來(lái)時(shí)的心率不應(yīng)低于55次/分一些老年患者在使用少量β受體阻滯劑時(shí)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)緩慢或傳導(dǎo)阻滯，其本身可能存在潛在的傳導(dǎo)系統(tǒng)功能退化，如果需要使用β受體阻滯劑治療，可以考慮安裝心臟起搏器后再使用慢性心力衰竭患者病情惡化時(shí)，β受體阻滯劑仍可繼續(xù)使用，首先加大利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的使用量，穩(wěn)定臨床狀況心力衰竭進(jìn)一步惡化時(shí)，可適當(dāng)減量或停用β受體阻滯劑，臨床狀況穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)使用長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑治療的患者，其劑量需要及時(shí)調(diào)整，不能為達(dá)到目標(biāo)劑量增加劑量，發(fā)現(xiàn)心率過(guò)慢或血壓低時(shí)可以暫時(shí)減少觀察，避免突然停藥，以免發(fā)生脫藥綜合征我們的做法是先減半原劑量，兩天后心跳血壓沒有明顯反彈的情況下，如果需要的話，可以進(jìn)一步減半，或者在已經(jīng)是小劑量的情況下完全停藥事實(shí)上，長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑的患者，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的慢性心律失?；虻脱獕海耆Ｓ忙率荏w阻滯劑也是一種常規(guī)措施，至今未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的反跳現(xiàn)象最后回到前面的臨床病例，該老年患者有冠心病、心力衰竭(代償期)，心室率快，具有強(qiáng)β受體阻滯劑的應(yīng)用指征長(zhǎng)期β受體阻滯劑治療臨床效益顯著，可改善患者預(yù)后，減少心血管事件臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)β受體阻滯劑有更深的理解和體驗(yàn)，應(yīng)用更廣泛、更準(zhǔn)確溫暖提示:以上資料僅供參考，具體情況請(qǐng)免費(fèi)咨詢?cè)诰€專家