胸腔積液可通過病因、性狀、實驗室檢查、影像學特征及臨床表現進行鑒別。胸腔積液可能由感染、腫瘤、心力衰竭、結核、低蛋白血癥等原因引起，需結合胸水生化、細胞學、病原學等檢查明確診斷。
1、病因鑒別
感染性積液常見于肺炎旁積液或結核性胸膜炎，胸水多呈滲出性改變。腫瘤性積液多見于肺癌胸膜轉移或惡性胸膜間皮瘤，胸水中可找到腫瘤細胞。心源性積液多為漏出液，與體循環(huán)淤血相關，常伴雙下肢水腫。結核性積液腺苷脫氨酶水平升高，而低蛋白血癥所致積液總蛋白含量顯著降低。
2、性狀分析
漏出液多為淡黃色清亮液體，比重低于1.018。滲出液常呈渾濁或血性，比重超過1.018。乳糜胸液體呈乳白色，甘油三酯含量高。膿性積液提示化膿性感染，血性積液需警惕惡性腫瘤或肺栓塞。胸水膽固醇結晶可見于慢性積液。
3、實驗室檢查
Light標準是鑒別滲出液與漏出液的主要依據，需滿足胸水蛋白/血清蛋白比值超過0.5、胸水LDH/血清LDH比值超過0.6、胸水LDH超過200U/L三項中至少兩項。結核性積液干擾素-γ釋放試驗陽性，惡性積液腫瘤標志物可能升高。革蘭染色和培養(yǎng)可明確細菌性感染，抗酸染色有助于結核診斷。
4、影像學特征
胸部X線可見肋膈角變鈍或大片致密影，超聲能檢測少量積液并引導穿刺。CT可區(qū)分包裹性積液與肺實變，增強掃描有助于識別胸膜結節(jié)或增厚。PET-CT對鑒別惡性積液具有較高價值。MRI在評估復雜性胸腔積液方面有獨特優(yōu)勢。
5、臨床表現
感染性積液多伴發(fā)熱、咳嗽，腫瘤性積液常有消瘦、咯血。心源性積液存在端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。結核性胸膜炎多見午后低熱、盜汗。肝性胸水右側多見，與腹水并存。風濕性疾病所致積液可能伴關節(jié)腫痛、皮疹等全身表現。
發(fā)現胸腔積液應完善血常規(guī)、肝腎功能、自身抗體等全身評估。日常需監(jiān)測尿量、體重變化，限制鈉鹽攝入。呼吸困難者可取半臥位，避免劇烈活動。所有患者均需定期復查胸部影像學，遵醫(yī)囑進行病因治療，結核性積液需規(guī)范抗結核，惡性積液可能需要胸腔灌注化療。