患者的病理學上肝癌診斷，病理組織學或細胞學檢查是肝癌的診斷金標準的依據(jù)，但是在進行病理學診斷時仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，二者只有在結(jié)合的情況下，才能發(fā)揮出最大的效用。

1.血清AFP陰性時, HCC應該與下列疾病進行鑒別:

(1)繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見于肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標志物可能升高。影像學檢查特點：

①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā);

②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度);

③增強CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富;

④消化道內(nèi)窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。

(2)肝內(nèi)膽管細胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見病理類型, 好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無特異性，患者多無肝病背景，多數(shù)AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標志物也可能升高。影像學檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚, 但是最有意義的是CT增強掃描可見肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強化現(xiàn)象,呈“快進慢出”特點，周邊有時可見肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴張;還可有局部肝葉萎縮，肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時肝腫瘤實質(zhì)內(nèi)有線狀高密度影(線狀征)。影像學檢查確診率不高，主要依賴手術(shù)后病理檢查證實。

(3)肝肉瘤：常無肝病背景，影像學檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。

(4)肝臟良性病變：包括：

①肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強陽性顯像;

②肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強掃描可見自占位周邊開始強化充填，呈“快進慢出”，與HCC的“快進快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”;

③ 肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細胞和中性粒細胞增多等，膿腫相應部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應與肝癌的中央壞死鑒別;DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時可在壓痛點作細針穿刺。抗阿米巴試驗治療為較好的鑒別診斷方法。

④肝包蟲：肝臟進行性腫大，質(zhì)地堅硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌;但本病一般病程較長，常具有多年病史,進展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內(nèi)試驗 (Casoni試驗)為特異性試驗，陽性率達90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強回聲，CT有時可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴重的過敏反應，不宜行穿刺活檢。

病理學診斷

病理組織學和/或細胞學檢查是肝癌的診斷金標準的依據(jù)，但是在進行病理學診斷時仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標志物的檢測結(jié)果以及肝占位的影像學特征等情況。目前，基于基因組學、蛋白組學和代謝酶學等現(xiàn)代分子生物學新技術(shù)的檢查手段正在建立和應用，將具有更高的特異性和準確性，并可能有助于預測腫瘤對治療反應、轉(zhuǎn)移復發(fā)傾向以及預后。在病理診斷時,應明確以下三種主要病理類型以及注意到其他少見類型癌：

1.肝細胞癌(HCC)：占原發(fā)性肝癌的90％以上，是最常見的一種病理類型。

(1)大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型;也可以參考中國肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié)) 稱為彌漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標準是：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm ;多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預后較好等特點。

(2)組織學特點：以梁索狀排列為主，癌細胞呈多邊形，細胞質(zhì)嗜酸性，細胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現(xiàn)多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別。癌細胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級分級法，或分為好、中、差三級。

(3)代表性免疫組化標志物：肝細胞抗原(Hep Par1)示細胞質(zhì)陽性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細胞膜毛細膽管陽性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌細胞的細胞質(zhì)內(nèi)表達。對于小病灶的肝活檢組織病理學檢查,應由經(jīng)驗豐富的病理學家實施和評估;可以進行GPC-3，熱休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項中有2項陽性可以診斷為HCC。

2.肝內(nèi)膽管癌(ICC)：較少見，起源于膽管二級分支以遠肝內(nèi)膽管上皮細胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的5％。

(1)大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型、結(jié)節(jié)浸潤型和管內(nèi)生長型。

(2)組織學特點：以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無膽汁卻分泌黏液。癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細胞學和組織學上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細胞癌，需要注意鑒別。癌細胞分化程度可分為好、中、差三級。

(3)代表性的標志物：免疫組化檢查細胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細胞質(zhì)陽性。

3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見，在一個肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達各自的免疫組化標志物。

4. 其他類型。原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如透明細胞型、巨細胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellar carcinoma of liver，F(xiàn)LC)等。其中，F(xiàn)LC為HCC的一種特殊和少見的組織學亞型;其特點是多見于35歲以下的年輕患者,通常沒有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較局限,因此本病通?？捎惺中g(shù)切除的機會,預后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個，境界清晰，邊緣呈扇形質(zhì)地硬，剖面見纖維間隔橫貫瘤體;鏡下可見：瘤細胞呈巢團狀，部分呈相互吻合的瘤細胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富。

5.病理報告的主要內(nèi)容。肝癌的病理報告強調(diào)規(guī)范化和標準化。內(nèi)容應包括腫瘤大小和數(shù)目、生長方式、病理分型、血管癌栓、組織學類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織 (慢性肝炎的病理分級與分期以及肝硬化的類型)、免疫組化以及分子病理學指標等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學行為以及判斷預后等相關(guān)的分子標志物的檢測結(jié)果，提供臨床參考.

肝癌診斷的方式本身就有很多的選擇，還有就是可以通過病理學和影像學不同的技術(shù)來診斷檢查，每一種的診斷的依據(jù)是有變化的，還有就是要有一定的數(shù)據(jù)，經(jīng)驗為理論，結(jié)合多種情況的統(tǒng)一分析。