多發(fā)性骨髓瘤合并黑色素瘤及肺癌的多原發(fā)惡性腫瘤一例
多原發(fā)惡性腫瘤（Multiplerimary?malignant?NeoplasmmsMPMNs）指同一患者同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上原發(fā)惡性腫瘤【1】。本文報道了我科多發(fā)性骨髓瘤合并黑色素瘤和肺癌多發(fā)性惡性腫瘤患者的一例。北京醫(yī)院血液內(nèi)科劉輝
1.臨床資料
患者，女性，71歲?；颊?003.6右下腹部因黑色素沉著，手術(shù)切除，病理:黑色素瘤，術(shù)后給予干擾素治療，2004、4停止使用干擾素復(fù)查，血液常規(guī)發(fā)現(xiàn)淋巴細胞比例上升，50-65%之間，白細胞總數(shù)變動為7-11×109/L，淋巴細胞絕對值多次超過5×109/L，血色素、血小板正常，淋巴小，骨掃描無異常2004.10血液檢查常規(guī):WBC氣體10.6×109/L，淋巴細胞64%，血色素，血小板正常。外周血液免疫分型異常淋巴細胞群占19.17%，CD19、CD5雙陽性，同時CD23、CD20、CD22，符合慢性淋巴細胞白血病的表現(xiàn)，但異常淋巴細胞絕對值在5×109/L以下，診斷為單克隆b淋巴細胞增多癥。體檢:淺表淋巴結(jié)少，心肺無異常，肝脾少，骨無壓痛。ESR、CRP正常，IgG上升19.8g/L，IgA和IgM下降，胸部CT:右肺上葉后段胸膜下不規(guī)則磨玻璃影，沒有腫脹淋巴結(jié)。腹部和骨盆CT都沒有看到腫脹的淋巴結(jié)。骨髓形態(tài)基本正常。臨床觀察。
2006出現(xiàn)輕度貧血，血色素100g/L左右，MCV稍大，白細胞，血小板正常，門診試用維生素B12，葉酸治療，效果不明顯，血色素維持在100g/L左右。2007.6血色素下降到83g/L，白細胞、血小板正常，淋巴細胞57.8%，ESR870mm/h，晉升到38g/L，IgA0.25g/LIGM0.4g/L，血生化:TP95g/L，ALB39g/L骨髓形態(tài):骨髓瘤細胞32.5%，可見雙核、多核漿細胞。胸椎、腰椎、頭部、骨盆x線檢查未見骨質(zhì)破壞。胸部CT:右肺上葉后段胸膜下不規(guī)則磨玻璃影，未見腫脹淋巴結(jié)。腹部和骨盆CT沒有異常。外周血液免疫分型中異常淋巴細胞群占17%，免疫表與2004.10相同。診斷:多發(fā)性骨髓瘤IgG型IIA，相繼給予DT方案(沙利度胺聯(lián)合地塞米松)治療4程、MP方案(馬法蘭聯(lián)合強松)9程，2009.4胸部CT:原右肺上葉后段胸膜下不規(guī)則磨玻璃影此次范圍增大，其內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)和致密影，考慮到肺癌的可能性，由于骨髓瘤進展，胸部結(jié)節(jié)穿刺活檢暫時未進行，給予VAD化療，效果差，2009.5繼續(xù)隨訪。2009.7.28評測骨髓瘤VGPR，沙利度胺維持。
2010.5患者出現(xiàn)喘憋，胸水病理：肺腺癌，腫瘤標記物Ca125、Ca153、Ca199明顯升高， 胸部CT:右側(cè)大量胸腔積液，右肺中、下葉壓迫形肺不張，縱隔、右肺門淋巴結(jié)腫大，左肺多發(fā)結(jié)節(jié)影及微結(jié)節(jié)影。診斷：肺癌。開始易瑞沙的治療。2011年1月患者死亡。
2.討論
近年來，隨著臨床診斷和治療技術(shù)的發(fā)展和人類壽命的延長，MPMNs相關(guān)報道逐漸增加。其診斷標準多采用Warren′s診斷標準【1】：(1)每個腫瘤都必須是惡性的；(2)每個腫瘤必須有其獨特的病理形態(tài)；(3)每個腫瘤必須是發(fā)生在不同的部位，互不延續(xù)，并能排除為轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性的可能。兩癌發(fā)病間隔時間小于6個月者稱為同時性MPC，超過6個月者稱為異時性MPC。多原發(fā)惡性腫瘤的檢出率國外文獻報道為1.6%～10.7%，國內(nèi)為0.35%～3.2%【4】。趙成鋒等【5】報道了三個以上的MPMNs發(fā)病率，三、四、五種多原發(fā)癌的發(fā)病率分別為0.078 %、0.009 %、0.001 %。據(jù)Johsns【6】報道，1977年對1萬人的調(diào)查顯示，多原發(fā)癌的好年齡為50~70歲，隨著年齡的增長多原發(fā)癌的發(fā)病率逐漸增加。多原發(fā)癌的好發(fā)部位因地、因國而異，日本以消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)多原發(fā)癌多見，歐美、中國則以生殖系統(tǒng)、乳腺、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)多見。據(jù)文獻報道，第二次惡性腫瘤的發(fā)病和第一次惡性腫瘤的間隔時間在1~3年以內(nèi)，平均5~7年【7】，間隔時間越短，預(yù)后也越差。MPMNs的發(fā)病機制目前還不清楚，許多學(xué)者認為與宿主的易感性、機體免疫缺陷、理化環(huán)境因素、化療、吸煙、不良生活方式等有關(guān)。本例患者2003.6診斷第一原發(fā)癌黑色素腫瘤，手術(shù)切除后接受干擾素治療，未使用過畸形和突變藥物，2004.4淋巴細胞增加血液科隨訪，半年后全面評價免疫表型診斷單克隆b淋巴細胞增加癥，同時患者免疫球蛋白IgG增加，IgA指示器和IgM下降，但終端器官損傷和漿細胞增加2007.6漿細胞達32%，出現(xiàn)單克隆m蛋白，IgG定量達38g/L，伴貧血，符合多發(fā)性骨髓瘤診斷標準，確診第二原發(fā)癌。2009.4胸部CT表明患者有肺癌的可能性，2010.5胸水病理確診肺腺癌，確診第三原發(fā)癌。多發(fā)性骨髓瘤和肺癌的確診時間隔為3年，但淋巴細胞增高時有免疫球蛋白異常和肺不規(guī)則的玻璃影，發(fā)病時間可能接近。此外，該患者除確診的三種惡性腫瘤外，還存在克隆性B淋巴細胞增多癥，該病可能發(fā)展成慢性淋巴細胞白血病，因此患者有發(fā)生第四種惡性腫瘤的傾向。在多原發(fā)惡性腫瘤中消化道腫瘤較常見，其中又以胃癌、結(jié)腸癌居多，鼻咽癌、肺癌、皮膚惡性腫瘤及前列腺癌也較易發(fā)生【2，3】，本例患者出現(xiàn)的肺癌、皮膚黑色素瘤都是多原發(fā)惡性腫瘤中出現(xiàn)頻率較高的惡性腫瘤，但多發(fā)性骨髓瘤患者合并肺癌和黑色素瘤非常罕見，提高對多原發(fā)惡性腫瘤的認識及警惕,有可能會使患者早期診斷,從而提高療效。目前MPMNs的治療原則應(yīng)采取與單發(fā)腫瘤相同的原則,即根據(jù)腫瘤累及的器官、臨床分期及細胞學(xué)類型等,在患者一般狀況條件允許的情況下,適宜手術(shù)的盡量手術(shù)切除原發(fā)病灶,不宜手術(shù)的要盡量采用放療或化療等治療手段,盡可能較少腫瘤負荷。MPMNs患者的預(yù)后也各不相同，主要與治療的徹底性、早期診斷、病變部位、腫瘤的間隔時間、定期復(fù)查和患者的一般情況等因素有關(guān)。
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