支原體肺炎診治有哪些新動向
近年來，支原體肺炎病人逐漸增多，呈現(xiàn)病情重、進展快、變化多的特點，特別是重癥肺炎支原體肺炎、難治性肺炎支原體肺炎和大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體肺炎增多，給臨床帶來挑戰(zhàn)。
研究新進展
支原體肺炎的主要病理變化為支氣管壁增厚、水腫，動脈栓塞，上皮細胞、纖毛及肺組織內(nèi)間質(zhì)損傷。由于支原體感染可損壞支氣管上皮細胞和纖毛，導致黏膜-纖毛系統(tǒng)功能受損，亦可因黏液高分泌或黏膜壞死以及脫落，使氣道清除功能下降。故易致混合感染，如合并肺炎鏈球菌感染。
國內(nèi)外均認為，混合感染的常見病原主要有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、腺病毒、RSV、EB病毒等。
2016年德國報告，肺炎支原體產(chǎn)生的一種新型潛在毒性因子HapE，其蛋白酶活性與肺炎支原體病人發(fā)生溶血有關。而日本報道，一種新的針對肺炎支原體核糖體蛋白L7/L12（RP-L7/L12），對肺炎支原體的診斷有較高的敏感性和特異性。
臨床新特點
支原體肺炎好發(fā)于5歲以上兒童，但國內(nèi)外報道，目前肺炎支原體感染有低齡化趨勢，新生兒及2~3個月嬰兒也可能出現(xiàn)重癥支原體肺炎。
據(jù)我國及以色列、美國等專家報道，近年支原體肺炎重癥患者有增加的趨勢，發(fā)展中國家尤甚。病人病情可能迅速進展，出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭，血MP-IgM升高。重者有時需支氣管肺泡灌洗及呼吸機應用。
專家建議，如患者持續(xù)高熱、頑固劇烈咳嗽，且肺部體征少，若有以下任一表現(xiàn)，可診斷為重癥支原體肺炎：一、一側或雙側肺大葉實變，伴中量以上胸腔積液；二、壞死性肺炎表現(xiàn)；三、呼吸功能受累，合并其他臟器功能損傷；四、合并閉塞性支氣管；五、合并全身炎癥反應綜合征；六、單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效不佳。
輔助檢查時，胸片特點：支氣管肺炎斑片狀陰影的表現(xiàn)，間質(zhì)性肺炎，單側或雙側肺門增濃、結構模糊，單葉或多葉呈現(xiàn)大葉性肺炎均勻一致的片狀陰影。上述改變可呈游走性浸潤。
治療新啟示
治療支原體肺炎臨床用藥原則為：快速殺滅細菌，降低抗生素耐藥性，盡早開始抗生素治療。因支原體缺乏細胞壁，大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、喹諾酮類等抗生素均有效。
阿奇霉素在大環(huán)內(nèi)酯類中對肺炎支原體的作用最強，而且有明顯的靶效應，可定向轉(zhuǎn)運至感染病灶，血漿及組織中半衰期長，有很強的抗生素后效應。阿奇霉素序貫療法較紅霉素靜脈治療，可明顯縮短發(fā)熱時間和咳嗽持續(xù)時間，而且支原體體外藥物敏感性研究提示，阿奇霉素和克拉霉素抗菌活性高，且組織濃度高。
越南專家報道，大環(huán)內(nèi)酯具有調(diào)節(jié)免疫的能力，提高T、B淋巴細胞的活性，促進IgA、IgM、IgG的產(chǎn)生，有助于提高急性呼吸道感染的免疫力，降低呼吸道反復感染的發(fā)生，可提高治療呼吸道感染的成功率。
但是應注意阿奇霉素可增加心血管死亡風險。美國食品藥品管理局（FDA）建議：一、確診的QT間期延長，先天性長QT間期綜合征，尖端扭轉(zhuǎn)型室速病史，心動過緩，或失代償性心力衰竭不能使用；二、患者處于促心律失常狀態(tài)，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥患者不能使用；三、正在使用延長QT間期藥物的患者，比如部分抗心律失常藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物等治療的患者不能使用。
對療效不佳的難治性肺炎支原體肺炎，建議：1.潑尼松龍1mg/（kg·d）口服治療，連用3天~7天，隨后減量；2.甲潑尼龍10mg/（kg·d）靜滴2天~3天，并在1周內(nèi)減停或給予丙種球蛋白1g/（kg·d）1次~2次；3.潑尼龍30mg/（kg·d）靜脈點滴，連用3天。
國內(nèi)專家認為，甲基潑尼松龍2mg（kg·d）對于大多數(shù)難治性肺炎支原體肺炎患兒，能迅速改善臨床癥狀及影像學表現(xiàn)，減少后遺癥。應用大劑量甲基潑尼松龍時需注意以下指證：肺CT提示整葉以上均一致實變影；C反應蛋白（CRP）≥110mg/L；血清乳酸脫氫酶（LDH）≥478IU/L，血清鐵蛋白≥328ng/mL，甲基潑尼松龍2mg/（kg·d）治療無效。
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