選擇性蛋白尿是指尿液中的蛋白質(zhì)以小分子量的白蛋白為主，而大分子量的蛋白質(zhì)含量很少的一種病理狀態(tài)，通常提示腎小球的濾過(guò)屏障損傷相對(duì)較輕。

一、基本定義

選擇性蛋白尿是腎臟疾病，特別是腎小球疾病中的一個(gè)重要實(shí)驗(yàn)室檢查概念。在正常情況下，腎小球?yàn)V過(guò)膜具有分子屏障和電荷屏障，能夠有效阻止血液中的蛋白質(zhì)，尤其是大分子蛋白質(zhì)漏出。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜受損時(shí)，其通透性增加，血液中的蛋白質(zhì)便會(huì)漏入尿液中形成蛋白尿。根據(jù)漏出蛋白質(zhì)分子量的大小構(gòu)成，蛋白尿可分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿的特征是尿液中以中分子量的蛋白質(zhì)為主，其中白蛋白占絕大多數(shù)，而分子量更大的免疫球蛋白等含量極低。這反映了腎小球?yàn)V過(guò)膜的損傷具有一定的“選擇性”，即主要破壞了電荷屏障或?qū)е聻V過(guò)孔徑輕度增大，但分子屏障的功能相對(duì)保留。

二、臨床意義

選擇性蛋白尿具有重要的臨床評(píng)估價(jià)值。它主要見(jiàn)于原發(fā)性腎小球腎炎的某些病理類(lèi)型，如微小病變型腎病，也可見(jiàn)于部分繼發(fā)性腎小球疾病早期。出現(xiàn)選擇性蛋白尿通常意味著腎小球的病變尚處于早期或相對(duì)輕微階段，腎小球?yàn)V過(guò)膜的損傷是可逆的，對(duì)糖皮質(zhì)激素等藥物治療的反應(yīng)往往較好，預(yù)后也相對(duì)樂(lè)觀。醫(yī)生通過(guò)判斷蛋白尿的選擇性高低，可以間接評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷的嚴(yán)重程度，從而幫助判斷病理類(lèi)型、制定治療方案和預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸。它是腎臟病診斷和治療過(guò)程中一個(gè)關(guān)鍵的參考指標(biāo)。

三、分子機(jī)制

選擇性蛋白尿的產(chǎn)生與腎小球?yàn)V過(guò)膜的損傷機(jī)制密切相關(guān)。腎小球?yàn)V過(guò)膜由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和足細(xì)胞構(gòu)成。其中，基底膜和足細(xì)胞表面覆蓋的蛋白多糖層攜帶負(fù)電荷，形成電荷屏障，能排斥同樣帶負(fù)電荷的血漿蛋白，如白蛋白。當(dāng)發(fā)生免疫炎癥反應(yīng)時(shí)，可能導(dǎo)致足細(xì)胞損傷或電荷屏障被中和，使得白蛋白易于濾過(guò)。而此時(shí)分子屏障，即由基底膜膠原網(wǎng)架和足細(xì)胞裂隙膜構(gòu)成的物理孔徑尚未顯著擴(kuò)大，因此分子量更大的球蛋白難以通過(guò)。這種以電荷屏障損傷為主、分子屏障相對(duì)完好的狀態(tài)，是產(chǎn)生選擇性蛋白尿的病理生理基礎(chǔ)。

四、檢測(cè)與判斷

選擇性蛋白尿的判斷并非通過(guò)普通的尿常規(guī)檢查完成，而需要進(jìn)行特殊的尿液蛋白成分分析。臨床常用的方法是計(jì)算尿蛋白的選擇性指數(shù)。通過(guò)分別檢測(cè)尿液和血液中的兩種不同分子量的蛋白質(zhì)，如免疫球蛋白G和轉(zhuǎn)鐵蛋白，或α2-巨球蛋白和白蛋白的濃度，并計(jì)算它們的清除率比值。當(dāng)該指數(shù)低于特定數(shù)值時(shí)，則判斷為選擇性蛋白尿。尿蛋白電泳也是一種直觀的方法，可以顯示尿液中各種蛋白質(zhì)組分的比例，若圖譜顯示主要為中分子量蛋白區(qū)帶，也支持選擇性蛋白尿的診斷。這些檢查為醫(yī)生提供了更精確的蛋白尿性質(zhì)分析。

五、治療與預(yù)后

針對(duì)表現(xiàn)為選擇性蛋白尿的腎臟疾病，治療策略主要圍繞其原發(fā)病因展開(kāi)。由于這類(lèi)疾病常對(duì)激素敏感，糖皮質(zhì)激素如潑尼松片、甲潑尼龍片是常用的基礎(chǔ)藥物。對(duì)于激素依賴或抵抗的患者，可能會(huì)加用或換用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺片、他克莫司膠囊、嗎替麥考酚酯膠囊等。治療的目標(biāo)是消除蛋白尿，保護(hù)腎功能。由于選擇性蛋白尿往往提示病變活動(dòng)且對(duì)治療反應(yīng)好，因此其預(yù)后通常優(yōu)于非選擇性蛋白尿。但治療過(guò)程中仍需密切監(jiān)測(cè)尿蛋白定量、腎功能等指標(biāo)，即使蛋白尿轉(zhuǎn)陰，也需遵醫(yī)囑緩慢減藥并長(zhǎng)期隨訪，預(yù)防復(fù)發(fā)。

發(fā)現(xiàn)蛋白尿后，患者應(yīng)遵從腎內(nèi)科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)進(jìn)行系統(tǒng)檢查與治療，切勿自行用藥或偏信秘方。日常生活中，應(yīng)注意休息，避免勞累和感染，因?yàn)楦忻暗雀腥臼菍?dǎo)致腎病復(fù)發(fā)或加重的重要誘因。飲食上需遵循優(yōu)質(zhì)低蛋白原則，在醫(yī)生或臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下，適量攝入雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)必須嚴(yán)格限制食鹽的攝入，有助于控制血壓和減輕水腫。定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖，保持健康的生活方式，戒煙限酒，適度鍛煉，對(duì)于控制腎臟病進(jìn)展、維護(hù)長(zhǎng)期健康至關(guān)重要。