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關(guān)鍵詞：肺癌
基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。經(jīng)過20多年發(fā)展，中國基本醫(yī)保實現(xiàn)全覆蓋，保障水平不斷提高，管理服務(wù)能力不斷提升，取得舉世矚目的成就。與此同期，伴隨著覆蓋全民的基本醫(yī)保制度全面建立，商業(yè)健康保險也得到迅猛發(fā)展，2011年-2020年我國商業(yè)健康保險原保費收入年均增速達31.57%，2020年保費規(guī)模達8173億元，已經(jīng)成為增速最快、最受客戶關(guān)注的商業(yè)保險業(yè)務(wù)領(lǐng)域。特別是近兩年來，以城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(以下簡稱普惠險)為代表的保險產(chǎn)品如雨后春筍般快速發(fā)展。概其原因，既有《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)和十九屆五中全會決策等政策利好支持，也有群眾保險意識和市場需求長期積累、新常態(tài)下金融保險領(lǐng)域創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的內(nèi)在驅(qū)動，還有10多年來城鄉(xiāng)居民大病保險、不同形式商業(yè)健康保險的融合實踐探索等。
目前，積極發(fā)展商業(yè)健康保險已經(jīng)成為各界共識。但在如何處理商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的關(guān)系，如何看待普惠險等商業(yè)保險產(chǎn)品等方面還存在一些認識上的分歧和誤區(qū)，如不及時妥善處理，可能會影響基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險當前及長遠發(fā)展。突出表現(xiàn)為，該如何把握基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險之間相互關(guān)系的三個度。
各自保障程度
基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險兩者當前和長遠的結(jié)構(gòu)關(guān)系，即各自保障程度該到什么程度，可到什么程度，涉及重大民生和產(chǎn)業(yè)制度安排。保障程度既涉及市場份額上的權(quán)重比較，也涉及保障范圍與內(nèi)容上的大小。
基本關(guān)系
學界通常依據(jù)各國社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險保障程度和保障內(nèi)容的關(guān)系，區(qū)分各國醫(yī)療保險制度模式。從保障程度看，普遍認為商業(yè)醫(yī)療保險占比較大的制度為商業(yè)醫(yī)療保險制度模式，如美國;社會醫(yī)療保險占比高的制度為社會醫(yī)療保險制度模式，如德國、日本等。從相互關(guān)系看，主要表現(xiàn)為兩種關(guān)系。一是競爭關(guān)系。社會保險和商業(yè)保險在政策上或?qū)嵺`上沒有明確的市場劃分，在保障范圍、保障內(nèi)容等方面互相競爭。既有整體上的競爭性，也有局部或者部分項目上的競爭性。二是補充關(guān)系。社會保險與商業(yè)保險有明確的人群、保障內(nèi)容的區(qū)分，這也是世界上社會保險與商業(yè)保險主要關(guān)系模式。這種補充發(fā)展的關(guān)系，我國在工作層面，經(jīng)常表述為協(xié)同、融合發(fā)展的關(guān)系。
當前狀況
當前，我國醫(yī)療保障體系屬于社會保險(即基本醫(yī)保)為主，商業(yè)保險為補充的制度模式。主要表現(xiàn)在四個方面。
一是從支付規(guī)?？矗壳盎踞t(yī)保占據(jù)絕對主導地位。2020年，基本醫(yī)?；鹗杖?4846億元，支出21032億元，同期商業(yè)健康保險保費收入8173億元，賠付支出2921億元。與基本醫(yī)?，F(xiàn)收現(xiàn)付制不同，商業(yè)健康保險當期保費不完全對應(yīng)當期賠付，差額以準備金等形式體現(xiàn)。無論是從籌資規(guī)模，還是從賠付支出的角度來看，商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保都存在巨大差距。
二是從發(fā)展空間看，2020年全國衛(wèi)生總費用達7.23萬億元，其中個人衛(wèi)生支出2.00萬億元，個人衛(wèi)生支出占比27.66%，按照國際10%左右占比標準來看(據(jù)WHO研究，個人支出占比占衛(wèi)生總費用比例控制在15%-20%以下，才能避免因病致貧、因病返貧)，未來留給商業(yè)健康保險發(fā)展空間接近20%，商業(yè)健康保險新增市場規(guī)模有望超過1.2萬億元。
三是從醫(yī)療保障制度發(fā)展歷程看，在我國醫(yī)保制度的發(fā)展歷程中，政府主導貫穿始終，醫(yī)保體系建設(shè)取得了偉大成就，也得到了參保群眾的廣泛信任和擁護。伴隨醫(yī)保改革，我國商業(yè)健康保險得到了快速發(fā)展，但總體看覆蓋范圍、業(yè)務(wù)規(guī)模有限，群眾信任基礎(chǔ)較為薄弱，對基本醫(yī)保的補充作用還沒有充分發(fā)揮出來。
四是從我國政治制度和基本國情看，社會醫(yī)療保險制度堅持覆蓋全民、權(quán)責對等、公益普惠，社會接受度高;商業(yè)健康保險具有自愿投保、有條件參保、以盈利為目標的商業(yè)屬性，群眾和社會的接受程度還有待提升。相比較看，基本醫(yī)保遵循全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)等原則，與經(jīng)濟發(fā)展水平和財力可承受程度相適應(yīng)。特別是當前基本醫(yī)保已經(jīng)基本實現(xiàn)全民覆蓋，未來基本醫(yī)保的待遇水平將呈現(xiàn)漸進提升并趨于相對穩(wěn)定的發(fā)展態(tài)勢，基本醫(yī)保之上的個性化、高端化的保障需求將更多依靠商業(yè)健康保險來解決。
發(fā)展趨勢
從今后發(fā)展看，是否需要給商業(yè)健康保險留出更大空間，或者說未來商業(yè)健康保險是否會從規(guī)模上超過基本醫(yī)療保險，成為中國醫(yī)療保險制度的主體?據(jù)估計，2035年我國GDP總量將增長至209萬億元。如果按照衛(wèi)生費用支出占GDP10%的標準概算，醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出將超過20萬億元。隨著我國經(jīng)濟進入新常態(tài)，基本醫(yī)保待遇清單制度正式實施，基本醫(yī)保為商業(yè)健康保險留下了充足的市場空間。在做好基本醫(yī)保服務(wù)基礎(chǔ)上，如何更好地鼓勵和支持商業(yè)健康保險發(fā)展，是健康中國戰(zhàn)略和我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重大課題。
相互參與程度
相互參與程度，直接體現(xiàn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險之間的協(xié)同與競爭關(guān)系。我國社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)同發(fā)展，大體可以分為三個階段。第一階段，2012年之前，在江蘇太倉、廣東湛江等地開展商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險經(jīng)辦試點，以及在河南洛陽、新鄉(xiāng)等地開展商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦的項目。第二階段，2012年至2020年，商業(yè)保險全方位參與基本醫(yī)保階段，以2012年開始實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度為主要標志。同時基本醫(yī)保在部分城市創(chuàng)新支持和促進商業(yè)保險發(fā)展，如深圳、金華等。第三階段，2020年以來，《意見》的發(fā)布，對多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提出明確要求，社商融合發(fā)展進入新階段。研究基本醫(yī)保及商業(yè)保險合理的相互參與程度，對于商業(yè)保險健康發(fā)展至關(guān)重要。
競爭性
依據(jù)競爭程度不同，分為三種形態(tài)。
一是全方位競爭。即在保障范圍、待遇水平、待遇提供、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、風險防控等方面，基本醫(yī)保及商業(yè)保險均對于對方現(xiàn)有保障狀態(tài)和保障優(yōu)勢，不是以補充身份，而是以主導者身份或努力成為主導者的姿態(tài)，強勢進入對方優(yōu)勢領(lǐng)域或傳統(tǒng)經(jīng)營領(lǐng)域，發(fā)展方向是全面取代對方或壓制對方。這種關(guān)系僅在一定時間內(nèi)在理論層面引發(fā)過爭論，主要是突出強調(diào)和宣揚商業(yè)保險在精算、管理、風控、服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)、人員、市場靈活性等方面存在優(yōu)勢，嘗試實現(xiàn)商業(yè)保險率先在服務(wù)提供和風險管控等方面取代基本醫(yī)保。
二是部分保障項目和內(nèi)容競爭。有的統(tǒng)籌地區(qū)、有的商業(yè)保險機構(gòu)出于市場需求或經(jīng)營策略需求，強勢介入相對于己方是新的領(lǐng)域，但相對于對方是傳統(tǒng)業(yè)務(wù)領(lǐng)域或者是下一步需重點拓展的領(lǐng)域。比如在重大疾病保障、慢性病保障和管理、罕見病藥品與治療等方面，兩者在一些地區(qū)處于曾經(jīng)有過或者正在經(jīng)歷的交織狀態(tài)。
三是經(jīng)辦管理服務(wù)競爭。服務(wù)提供是完整保障制度的重要內(nèi)容。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，商業(yè)保險對基本醫(yī)保的競爭開始主要集中于經(jīng)辦管理服務(wù)領(lǐng)域。如曾經(jīng)熱議過的新鄉(xiāng)、洛陽、江陰、湛江模式等，其中有的是基本醫(yī)保拿出一部分資金和一部分保障內(nèi)容，委托商業(yè)保險機構(gòu)自主經(jīng)營、自負盈虧(或部分盈虧);有的是將基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)或風險管控逐步讓渡給商業(yè)保險，按一定比例或額度支付承辦服務(wù)費用。這種讓渡的初衷，不是作為一種臨時性、碎片化考量，而是作為一種方向性的制度改革設(shè)計。
補充性
基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險關(guān)系相對溫和，相互補充發(fā)展空間也更大，由于基本醫(yī)保發(fā)展時間早、制度剛性強，這種補充主要表現(xiàn)為單向的商業(yè)保險對基本醫(yī)保的補充，主要集中體現(xiàn)在兩個方面。
一是填補空白。群眾醫(yī)療需求大體可以分為治療性、改善性、便捷性及舒適性四個方面。目前基本醫(yī)保保障的主要是治療性需求。對于改善性(如美容)、便捷性(如名醫(yī)就診綠色通道)、舒適性(如高端病房)需求，則不在基本醫(yī)保保障范圍，這也是國際慣例。在治療性需求方面，基本醫(yī)保也僅保基本，一些價格極其昂貴的創(chuàng)新藥品、治療方式等，目前尚未納入基本醫(yī)保保障范圍。從健康中國建設(shè)全周期、全過程、全環(huán)節(jié)保障需求看，群眾大量的預(yù)防性、康復(fù)性需求，目前亦尚未納入基本醫(yī)保保障范圍。這些均可作為商業(yè)健康保險補充發(fā)展的重要領(lǐng)域。
二是補充不足。政策決策需要過程，群眾需求快速提升，服務(wù)改善沒有止境，醫(yī)療保險風險管控是世界難題，諸多因素導致基本醫(yī)保在保障范圍、待遇水平、服務(wù)提供、基金監(jiān)管、績效評價等方面，存在不足和短板是客觀的、必然的。商業(yè)健康保險對基本醫(yī)保的補充，近年來得到快速發(fā)展。比如大病保險作為一種制度性安排，對基本醫(yī)保進行補充保障，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦;一些地方普惠險項目，在對基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用進行補充保障的同時，擴大對基本醫(yī)保政策范圍外部分診療項目和藥品耗材的保障;商業(yè)健康保險廣泛參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和風險管控，在一些地區(qū)已經(jīng)形成了基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險相互補充、良性發(fā)展的良好局面。
職能定位
醫(yī)療保障部門和商業(yè)保險機構(gòu)作為兩種性質(zhì)不同的主體，對自身職能與兩者關(guān)系的認識與發(fā)展前景的不同把握，可能導致不同的處理方式。站在醫(yī)療保障部門的角度，可能會形成主導、指導、積極參與以及一般性參與商業(yè)保險發(fā)展四種狀態(tài)。政府主導一般由政府部門借助經(jīng)濟、行政和法律手段強制實施并組織管理，直接拓寬商業(yè)健康保險的覆蓋面。比如政府部門成立工作小組，出臺實施方案，開展工作部署，在制度設(shè)計、政策規(guī)劃、宣傳推動、保費征收以及監(jiān)督管理等方面發(fā)揮政府職能。政府指導尤其是參與則主要是方向性引導，不過多介入商業(yè)保險具體運作。比如通過政策引導、法律規(guī)范、輿論宣傳、支持和監(jiān)督等措施，改善促進商業(yè)健康保險發(fā)展。站在商業(yè)保險機構(gòu)的角度，可能存在由淺入深，協(xié)助、參與、取代三種狀態(tài)。
宣傳參照程度
目前，我國建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度。而商業(yè)健康保險在市場拓展過程中，部分商業(yè)保險機構(gòu)以基本醫(yī)保作為參照對象，將夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者等作為市場營銷手段，不僅會損害宣傳的客觀性和認可度，也對基本醫(yī)保制度的權(quán)威性與公益性形成一定沖擊，損害基本醫(yī)保和商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展環(huán)境。因此，商業(yè)健康保險尤其是普惠險等產(chǎn)品在宣傳上應(yīng)該處理好以下幾個關(guān)鍵點。
基本定位
關(guān)于基本醫(yī)保與商業(yè)保險的基本定位和基本關(guān)系，大到二者整體發(fā)展方向，小到單一具體的某款商業(yè)保險產(chǎn)品開發(fā)與發(fā)展，都應(yīng)充分體現(xiàn)多層次醫(yī)療保障體系及基本醫(yī)保和商業(yè)保險的基本定位。我國基本醫(yī)療保險核心是“?；尽?，堅持盡力而為、量力而行;商業(yè)健康保險是基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助的有效銜接和補充，與基本醫(yī)保存在互補關(guān)系，是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分。商業(yè)健康保險的宣傳更多應(yīng)體現(xiàn)產(chǎn)品在保障群眾多層次醫(yī)療服務(wù)需求方面發(fā)揮的積極作用，通過豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給，提高健康保障服務(wù)能力，滿足人民多元化、個性化保障需要的客觀要求，是進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的重大舉措。
待遇政策
當前，商業(yè)健康保險在產(chǎn)品銷售時，一定程度存在著夸大宣傳待遇政策等傾向，特別是大部分普惠險均通過互聯(lián)網(wǎng)、折頁、標語、條幅等方式進行宣傳，如果投保人對醫(yī)療保險理解和認識不深，可能產(chǎn)生誤解，有可能讓投保人認為凡是基本醫(yī)保范圍外的均可通過普惠險予以報銷，與實際賠付標準存在差距，待遇落差極大。因此，商業(yè)健康保險需規(guī)范宣傳口徑，理性開展宣傳活動，讓消費者能夠準確把握商保產(chǎn)品特點、政策、享受待遇的條件及待遇水平等。特別是，重點要向群眾講清楚商業(yè)健康保險產(chǎn)品的服務(wù)方式、服務(wù)渠道以及不能報銷情形。
權(quán)責關(guān)系
和基本醫(yī)保的公共產(chǎn)品屬性、政府擔責、財政兜底不同，商業(yè)健康保險是非公共產(chǎn)品，保險機構(gòu)和投保人雙方自愿締結(jié)商保合同，投保人根據(jù)合同約定，向保險機構(gòu)支付保險費，保險機構(gòu)根據(jù)合同約定承擔損失賠償，政府并不承擔兜底責任。一些普惠險產(chǎn)品在宣傳上，過度強調(diào)政府部門參與，容易混淆商保的市場屬性和基本醫(yī)保的公共產(chǎn)品屬性，一旦在賠付階段出現(xiàn)拒賠、理賠難等問題，可能導致參保人按基本醫(yī)保的行為邏輯，向醫(yī)療保障部門討要公平。
個人責任
保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，具有法律效力。即便消費門檻低、購買渠道簡便，也不會減少保險合同嚴肅性。商保與社保顯著不同在于，群眾參加基本醫(yī)保，不用仔細了解基本醫(yī)保的各項制度規(guī)定，基本醫(yī)保為了方便群眾，也盡可能簡化政策解讀文本。但商業(yè)保險普遍條款復(fù)雜，條款多且難懂，非專業(yè)人士難以完全理解。因此，政府部門在參與普惠險宣傳推廣時，應(yīng)著重幫助消費者了解基本醫(yī)保與商保政策和經(jīng)辦上的區(qū)別，引導消費者仔細了解商業(yè)健康保險對既往病癥、免賠額、理賠范圍等多方面要求，以免申請商業(yè)保險賠付階段因達不到預(yù)期而產(chǎn)生糾紛。商業(yè)保險機構(gòu)也應(yīng)該如實向投保者說清楚產(chǎn)品責任，與基本醫(yī)保的區(qū)別等，不得有意將商業(yè)保險與基本醫(yī)保相混淆，為后續(xù)保障留下隱患。
基于上述三個度的分析和把握，下一步，應(yīng)將促進基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險協(xié)同可持續(xù)發(fā)展作為醫(yī)保改革的重要方向，加快建設(shè)中國特色多層次醫(yī)療保障體系。商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療保障體系中發(fā)揮積極作用，是《意見》以及國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》等相關(guān)意見的明確要求。在推進基本醫(yī)保全民覆蓋目標實現(xiàn)過程中，宜按照中央要求，在完善中國特色醫(yī)療保障制度頂層設(shè)計中，同步考慮促進商業(yè)健康保險發(fā)展并加強與基本醫(yī)療保險互補銜接，更好滿足參保群眾多元化醫(yī)療保障需求，切實增強人民群眾的獲得感、滿足感。同時依照法律法規(guī)規(guī)定加強監(jiān)督管理，防范和化解風險，有效保護消費者合法權(quán)益。(ZGYB2021-10)