急性肺栓塞的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，治療包括抗凝、溶栓、介入及手術(shù)等綜合措施。診斷方法主要有血漿D-二聚體檢測(cè)、CT肺動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖、核素肺通氣灌注顯像、肺動(dòng)脈造影。治療方式主要有抗凝治療、溶栓治療、介入治療、手術(shù)治療、支持治療。
一、血漿D-二聚體檢測(cè)
血漿D-二聚體檢測(cè)是急性肺栓塞常用的初篩檢查。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，當(dāng)體內(nèi)存在血栓形成和溶解過(guò)程時(shí)，其水平會(huì)顯著升高。該檢查敏感性高但特異性低，陰性結(jié)果有助于排除低概率患者，但陽(yáng)性結(jié)果不能確診肺栓塞，需結(jié)合其他檢查。它通常作為急診或門診的快速篩查工具，有助于決定是否需要進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查。
二、CT肺動(dòng)脈造影
CT肺動(dòng)脈造影是目前診斷急性肺栓塞的首選影像學(xué)方法。該檢查通過(guò)靜脈注射造影劑，利用CT掃描清晰顯示肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)的充盈缺損，即血栓的直接征象。它具有無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)，不僅能確診肺栓塞，還能評(píng)估血栓的負(fù)荷、位置以及右心室功能等，為危險(xiǎn)分層和治療方案選擇提供關(guān)鍵依據(jù)。
三、超聲心動(dòng)圖
超聲心動(dòng)圖在急性肺栓塞的診斷和危險(xiǎn)分層中具有重要價(jià)值。它可以發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷過(guò)重的間接征象，如右心室擴(kuò)大、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、三尖瓣反流等。對(duì)于病情危重、無(wú)法移動(dòng)進(jìn)行CT檢查的患者，床旁超聲心動(dòng)圖是重要的診斷工具。同時(shí)，它能評(píng)估心臟功能，排除其他心血管急癥，并監(jiān)測(cè)治療后的心臟變化。
四、核素肺通氣灌注顯像
核素肺通氣灌注顯像是診斷肺栓塞的傳統(tǒng)方法，尤其適用于對(duì)造影劑過(guò)敏或腎功能不全的患者。該檢查通過(guò)分別注射通氣顯像劑和灌注顯像劑，比較肺通氣和血流灌注的匹配情況。肺栓塞典型表現(xiàn)為通氣正常而灌注缺損，即通氣灌注不匹配。雖然其診斷準(zhǔn)確性受多種因素影響，但在特定情況下仍是重要的診斷手段。
五、肺動(dòng)脈造影
肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查。該檢查通過(guò)導(dǎo)管將造影劑直接注入肺動(dòng)脈，可清晰顯示肺動(dòng)脈及其分支的解剖結(jié)構(gòu)和血栓栓塞部位。由于其有創(chuàng)性和一定風(fēng)險(xiǎn)，通常在其他無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果不明確或需要同時(shí)進(jìn)行介入治療時(shí)考慮使用。它能提供最直接的診斷證據(jù)。
六、抗凝治療
抗凝治療是急性肺栓塞的基礎(chǔ)治療，適用于絕大多數(shù)確診患者。其目的是防止血栓進(jìn)一步形成和復(fù)發(fā)。初始抗凝通常使用胃腸外抗凝劑如低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉或普通肝素，同時(shí)或序貫轉(zhuǎn)換為口服抗凝藥如華法林、利伐沙班、達(dá)比加群酯等。治療需根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)、腎功能、肝功等因素個(gè)體化選擇，并定期監(jiān)測(cè)。
七、溶栓治療
溶栓治療主要用于高危急性肺栓塞患者，即出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓的患者。其目的是快速溶解血栓，恢復(fù)肺動(dòng)脈血流，改善右心功能。常用藥物包括尿激酶、鏈激酶、阿替普酶等。溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是顱內(nèi)出血，因此有嚴(yán)格禁忌證。治療決策需在充分評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。
八、介入治療
介入治療為不適合溶栓或溶栓失敗的中高危肺栓塞患者提供了新的選擇。主要包括導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓和經(jīng)皮導(dǎo)管血栓清除術(shù)。導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓是將溶栓藥物直接注入血栓部位，提高局部藥物濃度，減少全身用量和出血風(fēng)險(xiǎn)。血栓清除術(shù)則是通過(guò)導(dǎo)管機(jī)械破碎或抽吸血栓。這些微創(chuàng)技術(shù)能迅速減輕肺動(dòng)脈梗阻，改善血流動(dòng)力學(xué)。
九、手術(shù)治療
手術(shù)治療即肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)，適用于有溶栓禁忌或溶栓、介入治療失敗的高?；颊?，以及存在危及生命的大塊血栓患者。這是一種開(kāi)胸手術(shù)，需要在體外循環(huán)下直接切開(kāi)肺動(dòng)脈取出血栓。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，僅作為挽救生命的最后手段。需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的心胸外科團(tuán)隊(duì)在具備條件的醫(yī)療中心進(jìn)行。
十、支持治療
支持治療是針對(duì)急性肺栓塞患者癥狀和并發(fā)癥的輔助治療，是所有治療的基礎(chǔ)。包括給予吸氧以糾正低氧血癥，使用血管活性藥物如去甲腎上腺素維持血壓，對(duì)于出現(xiàn)右心衰竭者給予利尿劑減輕心臟負(fù)荷，以及充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。同時(shí)需臥床休息，避免劇烈活動(dòng)導(dǎo)致血栓脫落，并密切監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度。
急性肺栓塞起病急驟，危險(xiǎn)性高，確診后必須嚴(yán)格遵從醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范治療。治療期間應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免突然起身或用力，防止血栓脫落。飲食上宜選擇清淡、易消化的食物，保證充足水分?jǐn)z入，但有心力衰竭者需限制液體量。恢復(fù)期可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、慢走等，促進(jìn)血液循環(huán)。需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量，并定期復(fù)查凝血功能、心臟超聲等。注意觀察有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便等出血跡象，或再次出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等栓塞復(fù)發(fā)癥狀，一旦出現(xiàn)需立即就醫(yī)。戒煙、控制體重、治療基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要。