肺栓塞溶栓的指征主要包括高危肺栓塞，以及部分中高危且伴有臨床惡化風險的患者。

一、高危肺栓塞

高危肺栓塞是溶栓治療最明確的指征。這類患者病情危重，主要表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓和休克。具體指征包括患者收縮壓持續(xù)低于90毫米汞柱，或與基線值相比下降超過40毫米汞柱，持續(xù)時間超過15分鐘，且排除了其他原因如心律失常、血容量不足或膿毒癥所導致。同時，患者常伴有組織低灌注的表現(xiàn)，例如意識模糊、皮膚濕冷、尿量減少，以及血清乳酸水平升高。影像學檢查，如CT肺動脈造影或超聲心動圖，常顯示右心室功能嚴重障礙。對于這類患者，迅速啟動溶栓治療是挽救生命的關鍵措施，常用的溶栓藥物包括注射用阿替普酶、注射用尿激酶等，需在具備搶救條件的醫(yī)療單元內由醫(yī)生評估后使用。

二、中高危肺栓塞伴惡化風險

對于中高危肺栓塞患者，溶栓治療需謹慎評估。這類患者血流動力學通常穩(wěn)定，但存在右心室功能不全和心肌損傷的生化證據(jù)，例如通過超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右心室擴大或運動減弱，血液檢查顯示心肌肌鈣蛋白水平升高。溶栓指征并非絕對，主要適用于那些經(jīng)過初始抗凝治療后，臨床情況仍出現(xiàn)惡化跡象的患者。惡化跡象包括心率進行性增快、血壓有下降趨勢、呼吸困難加重、血氧飽和度持續(xù)降低等。醫(yī)生需要綜合評估患者的出血風險，如果出血風險低，且預計溶栓獲益大于風險，則會考慮進行溶栓治療。常用的評估工具如肺栓塞嚴重程度指數(shù)有助于判斷預后。

三、大面積肺栓塞

大面積肺栓塞是另一個重要的溶栓考慮因素。其定義主要基于影像學上血栓栓塞的范圍，通常指血栓堵塞了雙側肺動脈主干或多支肺葉動脈，導致肺血管床橫截面積顯著減少，一般減少超過50%。這類栓塞即使初始血壓正常，也極易迅速進展為血流動力學不穩(wěn)定?；颊呖沙霈F(xiàn)嚴重的呼吸困難、暈厥、胸痛等癥狀。由于血栓負荷重，單純抗凝治療可能無法快速解除梗阻，右心負荷會持續(xù)加重，最終導致右心衰竭。對于確診的大面積肺栓塞，即使血壓尚未下降，若存在右心室功能不全的證據(jù)，醫(yī)生也會積極評估溶栓的必要性。

四、伴有右心功能不全

右心功能不全是決定是否溶栓的核心評估指標之一。它反映了肺栓塞對心臟造成的急性壓力負荷。評估主要通過超聲心動圖完成，指征包括右心室擴張，右心室/左心室舒張末期直徑比值大于0.9或1.0，右心室游離壁運動功能減退，或三尖瓣環(huán)收縮期位移減低。當肺栓塞患者伴有明確的右心功能不全時，意味著其代償能力已達極限，病情有向高危轉化的高風險。在這種情況下，若同時合并有心肌損傷標志物升高，或患者臨床癥狀較重，醫(yī)生會傾向于更積極地考慮溶栓治療，以盡快減輕右心室后負荷，改善心功能，防止病情急轉直下。

五、癥狀急性加重

患者在住院期間或初始治療后的癥狀急性加重，是啟動挽救性溶栓治療的重要臨床指征。這通常意味著初始的抗凝治療未能有效阻止血栓進展或新的栓塞發(fā)生。加重的癥狀包括在充分氧療下呼吸困難仍然急劇惡化、新出現(xiàn)的或加重的胸痛、暈厥發(fā)作、意識狀態(tài)改變，或者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的早期征象，如血壓進行性下降、心率顯著增快、肢端末梢循環(huán)變差等。一旦出現(xiàn)這些情況，需要立即重新評估病情，復查相關檢查，并與患者及家屬充分溝通溶栓治療的緊迫性與風險，在權衡利弊后迅速決策。

肺栓塞溶栓治療是一把雙刃劍，在可能快速溶解血栓、挽救生命的同時，也伴隨著顯著的出血風險，尤其是顱內出血等嚴重并發(fā)癥。指征的把握必須嚴格且個體化，需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生團隊在全面評估患者的病情嚴重程度、出血風險、預期壽命及個人意愿后做出決策。治療期間及治療后，患者需絕對臥床休息，避免劇烈活動或碰撞，以降低出血風險。同時應密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜有無瘀斑、穿刺點有無滲血以及大小便顏色。飲食上宜選擇清淡、易消化的軟食，避免過硬、過熱或刺激性食物，保持大便通暢，防止因用力排便導致腹壓增高誘發(fā)出血。任何新出現(xiàn)的頭痛、嘔吐、視物模糊或身體其他部位異常出血都需立即告知醫(yī)護人員。