急性心肌梗死溶栓治療的適應(yīng)癥主要包括發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)的ST段抬高型心肌梗死患者，禁忌癥則包括近期有活動(dòng)性出血、腦血管病史及未控制的高血壓等情況。

一、適應(yīng)癥

溶栓治療主要適用于確診的急性ST段抬高型心肌梗死患者。核心條件是癥狀發(fā)作時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，并且心電圖顯示至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高達(dá)到一定幅度。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在12至24小時(shí)之間的患者，如果仍有持續(xù)的心肌缺血癥狀和心電圖ST段抬高，經(jīng)綜合評(píng)估后也可能考慮溶栓。年齡本身不是絕對(duì)限制，但需結(jié)合患者全身狀況評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)。治療目標(biāo)是盡快開通堵塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心肌血流灌注，挽救瀕死的心肌細(xì)胞，限制梗死范圍擴(kuò)大，從而改善患者預(yù)后并降低死亡率。

二、絕對(duì)禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥是指存在這些情況時(shí)進(jìn)行溶栓治療發(fā)生嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)極高，通常不應(yīng)進(jìn)行。主要包括任何既往的顱內(nèi)出血病史、已知的腦血管結(jié)構(gòu)異常如動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形、3個(gè)月內(nèi)有缺血性卒中病史。近期有重大外傷、外科手術(shù)或臟器活檢，以及活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)也屬于絕對(duì)禁忌。對(duì)于主動(dòng)脈夾層、心包炎以及血壓控制不佳的重度高血壓患者，溶栓可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果，同樣列為絕對(duì)禁忌。這些情況意味著溶栓藥物帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)超其可能的心血管獲益。

三、相對(duì)禁忌癥

相對(duì)禁忌癥是指在這些情況下溶栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需要醫(yī)生非常謹(jǐn)慎地權(quán)衡利弊后決策。包括持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的超過10分鐘的心肺復(fù)蘇、3周內(nèi)的胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血、2至4周內(nèi)的大手術(shù)或創(chuàng)傷。難以控制的嚴(yán)重高血壓、妊娠期或產(chǎn)后早期、感染性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)性消化性潰瘍以及正在使用抗凝藥物且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值較高的情況也屬于此類。對(duì)于有慢性、嚴(yán)重且控制不良的高血壓病史，或存在其他出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生需要全面評(píng)估，可能傾向于選擇更安全的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

四、適應(yīng)癥評(píng)估要點(diǎn)

評(píng)估是否適合溶栓，時(shí)間窗是關(guān)鍵。從患者胸痛等癥狀發(fā)作到開始用藥的時(shí)間越短，心肌再通成功率越高，獲益越大。心電圖動(dòng)態(tài)演變是重要依據(jù)，需明確為ST段抬高型心肌梗死。同時(shí)必須快速評(píng)估患者是否存在上述禁忌癥，詳細(xì)詢問病史，特別是出血史、手術(shù)史、腦血管病史及用藥史。還需考慮患者能否及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至可行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的醫(yī)院，若轉(zhuǎn)運(yùn)延遲時(shí)間較長(zhǎng)，則溶栓可能是更優(yōu)的再灌注策略。評(píng)估是一個(gè)快速但全面的臨床決策過程。

五、禁忌癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

違反禁忌癥進(jìn)行溶栓的主要風(fēng)險(xiǎn)是引發(fā)致命性或致殘性出血，其中最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。溶栓藥物通過激活纖溶系統(tǒng)溶解血栓，但同時(shí)也會(huì)破壞正常的止血功能，導(dǎo)致全身性出血傾向。對(duì)于有腦血管病變或高血壓的患者，可能誘發(fā)腦出血。對(duì)于有活動(dòng)性潰瘍或近期手術(shù)創(chuàng)傷的患者，可能引起相應(yīng)部位難以控制的大出血。在主動(dòng)脈夾層患者中溶栓可能加劇夾層撕裂。嚴(yán)格篩查禁忌癥是確保治療安全、避免醫(yī)源性傷害的核心環(huán)節(jié)。

急性心肌梗死發(fā)病急驟，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。一旦出現(xiàn)持續(xù)不緩解的胸痛、胸悶、氣短，伴有出汗、惡心等癥狀，須立即撥打急救電話，切勿自行駕車前往醫(yī)院。在等待急救期間，患者應(yīng)保持安靜休息，避免活動(dòng)加重心臟負(fù)擔(dān)。明確診斷后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)發(fā)病時(shí)間、病情、醫(yī)院條件及是否存在禁忌癥，為患者選擇最合適的再灌注治療方案，可能是溶栓，也可能是直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。治療成功后，患者需長(zhǎng)期堅(jiān)持健康生活方式，包括戒煙限酒、低鹽低脂飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持服用抗血小板藥物、他汀類藥物等二級(jí)預(yù)防藥物，定期復(fù)查，以控制心血管危險(xiǎn)因素，預(yù)防心肌梗死再次發(fā)生。