狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟所導(dǎo)致的一種自身免疫性腎炎，其發(fā)病機(jī)制主要與免疫復(fù)合物沉積、炎癥細(xì)胞浸潤及補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān)，臨床表現(xiàn)多樣，主要包括蛋白尿、血尿、水腫、高血壓及不同程度的腎功能損害。

一、發(fā)病機(jī)制

1、免疫復(fù)合物沉積

狼瘡性腎炎的核心發(fā)病機(jī)制是循環(huán)中或原位形成的免疫復(fù)合物在腎小球基底膜沉積。這些免疫復(fù)合物主要由自身抗體如抗雙鏈DNA抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合形成。它們的沉積會(huì)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加，這是產(chǎn)生蛋白尿和血尿的病理基礎(chǔ)。治療上，常使用糖皮質(zhì)激素如潑尼松片抑制免疫炎癥，并聯(lián)合免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯膠囊來控制病情。

2、炎癥細(xì)胞浸潤

免疫復(fù)合物沉積后，會(huì)趨化中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤至腎小球及腎間質(zhì)。這些細(xì)胞會(huì)釋放多種炎癥因子和蛋白酶，進(jìn)一步損傷腎小球?yàn)V過屏障和腎小管間質(zhì)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降。臨床可表現(xiàn)為血肌酐升高。針對(duì)此機(jī)制，除基礎(chǔ)免疫抑制治療外，生物制劑如貝利尤單抗注射液也用于靶向抑制B細(xì)胞活性，減少自身抗體產(chǎn)生。

3、補(bǔ)體系統(tǒng)激活

經(jīng)典補(bǔ)體途徑的激活在狼瘡性腎炎的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。免疫復(fù)合物通過結(jié)合C1q啟動(dòng)補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)，生成C5a等趨化因子和膜攻擊復(fù)合物。膜攻擊復(fù)合物可直接破壞腎小球內(nèi)皮細(xì)胞，而C5a則強(qiáng)烈吸引炎癥細(xì)胞，放大局部損傷。部分患者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。針對(duì)補(bǔ)體C5的抑制劑如依庫珠單抗注射液可用于難治性病例，但須在嚴(yán)密監(jiān)測下使用。

4、自身抗體直接損傷

除了形成免疫復(fù)合物，部分自身抗體如抗腎小球基底膜抗體可直接與腎組織成分結(jié)合，通過抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用等機(jī)制導(dǎo)致細(xì)胞損傷。這種直接損傷可能參與了一些急進(jìn)性腎炎綜合征的發(fā)病，表現(xiàn)為短期內(nèi)腎功能快速惡化。治療需要更積極的免疫抑制方案，如使用環(huán)磷酰胺注射液進(jìn)行沖擊治療。

5、遺傳與環(huán)境因素

狼瘡性腎炎的發(fā)生具有遺傳易感性，與HLA-II類基因等多種基因多態(tài)性相關(guān)。環(huán)境因素如紫外線照射、病毒感染、藥物及雌激素水平變化等可誘發(fā)或加重疾病。這些因素可能通過表觀遺傳修飾、分子模擬等機(jī)制打破免疫耐受，促使自身反應(yīng)性B細(xì)胞和T細(xì)胞活化，最終攻擊腎臟。對(duì)于有家族史的高危人群，應(yīng)避免已知的環(huán)境誘因。

二、臨床表現(xiàn)

1、蛋白尿

蛋白尿是狼瘡性腎炎最常見和最早期的臨床表現(xiàn)之一，源于腎小球?yàn)V過屏障受損。輕者可表現(xiàn)為無癥狀的微量白蛋白尿，重者可出現(xiàn)大量蛋白尿，每日尿蛋白定量超過3.5克，達(dá)到腎病綜合征水平。長期大量蛋白尿會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥、營養(yǎng)不良和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。治療目標(biāo)在于減少尿蛋白，保護(hù)腎功能，常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如培哚普利片聯(lián)合免疫抑制治療。

2、血尿

血尿包括鏡下血尿和肉眼血尿，提示存在腎小球毛細(xì)血管襻的炎癥和斷裂。鏡下血尿可能長期存在而無其他癥狀，而突發(fā)肉眼血尿常提示病變活動(dòng)。尿沉渣鏡檢可見變形紅細(xì)胞，甚至紅細(xì)胞管型，這是腎小球源性血尿的特征。血尿的程度與腎臟病理活動(dòng)的指標(biāo)有一定相關(guān)性，是評(píng)估病情和調(diào)整治療的重要依據(jù)。

3、水腫

水腫通常與大量蛋白尿引起的低蛋白血癥相關(guān)，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙。典型表現(xiàn)為晨起眼瞼、顏面部水腫，午后下肢水腫明顯，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水及全身性水腫。水腫也可見于腎功能減退導(dǎo)致的水鈉潴留。處理水腫需限制鈉鹽攝入，酌情使用利尿劑如呋塞米片，并積極治療原發(fā)病。

4、高血壓

高血壓在狼瘡性腎炎中十分常見，可由水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及腎臟缺血等多種機(jī)制引起。持續(xù)的高血壓會(huì)加速腎小球硬化和腎功能衰竭的進(jìn)程，并增加心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?？刂蒲獕菏茄泳從I病進(jìn)展的核心措施之一，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑如纈沙坦膠囊，它們同時(shí)具有降低尿蛋白的作用。

5、腎功能損害

腎功能損害是狼瘡性腎炎的嚴(yán)重結(jié)局，可表現(xiàn)為急性腎損傷或慢性腎功能不全。急性者多與新月體形成等活動(dòng)性病變有關(guān)，需緊急強(qiáng)化免疫治療。慢性者表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降，血肌酐和尿素氮升高，最終可發(fā)展為終末期腎病，需要腎臟替代治療如血液透析或腎移植。定期監(jiān)測腎功能指標(biāo)，及早干預(yù)活動(dòng)性病變，是防止或延緩腎功能惡化的關(guān)鍵。

狼瘡性腎炎的管理是一個(gè)長期過程，患者應(yīng)在風(fēng)濕免疫科和腎內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范治療與定期隨訪。日常生活中，應(yīng)注意防曬，避免感染，保持健康飲食如低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，戒煙限酒，進(jìn)行適度的體育鍛煉如散步、太極拳以增強(qiáng)體質(zhì)，同時(shí)保持樂觀心態(tài)，保證充足睡眠，避免過度勞累和精神緊張，這些都有助于穩(wěn)定病情，提高生活質(zhì)量。