慢性粒細胞白血病經(jīng)典問答之二:慢性粒應如何治療？
關鍵詞：
白血病
問5：為什么慢性粒細胞白血病診斷后應該盡快用藥？
答：慢粒分為慢性期（早期）、加速期（中期）和急變期（晚期）。
比較幸運的是，大多數(shù)患者確診慢粒時多半處于早期，國內(nèi)外的臨床用藥數(shù)據(jù)均證實，早期用藥的效果是最好的，可以較好地控制病情。如果進入加速甚至急變期，由于白血病的生物學特性已經(jīng)發(fā)生變化，不僅治療難度加大，用藥也很難取得較好的效果。武漢協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科黎緯明
另外，一些慢性期患者，即使不使用特殊藥物，也有可能在2~3年內(nèi)不會出現(xiàn)嚴重不適癥狀，自我感覺良好，所以不想服用酪氨酸激酶抑制劑(TKI)等療效良好，但價格相對較高的藥物所有這些行為都可能導致病情惡化，進入中晚期，此時再用藥很難達到令人滿意的效果。
問6:慢性粒細胞白血病能治好嗎？
回答:這個問題不能簡單地回答。
針對同一個體，不同的醫(yī)生會根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗采用不同的治療方法，不同的治療方法有不同的治愈比例，當然也有不同的失敗風險。
針對不同的個體，同樣的治療方法也可能產(chǎn)生不同的治療效果。
我個人認為，如果患者和醫(yī)生一起努力的話，很多慢性顆粒可以很好地控制，部分可以達到治愈的效果。
例如，骨髓移植是目前公認的較好治療慢性顆粒的手段，慢性期患者進行骨髓移植的治愈率可達80%左右。
當然，骨髓移植也需要一定的前提條件，患者年齡輕(50歲以下)，另一方面，需要配型合適的供應商(最好是兄弟姐妹)，同時需要數(shù)十萬的經(jīng)費支持(病情、供應商合適度等因素，至少25萬元左右)。
但不得不說排斥、感染、出血等移植并發(fā)癥，移植失敗率接近20%，移植失敗意味著患者有失去生命的危險。
另一種現(xiàn)在采用最廣泛的治療方法，是芝氨酸激酶抑制劑(TKI)治療(其一代藥物為伊馬替尼，二代藥物為尼洛替尼、達沙替尼，海外已發(fā)售三代藥物)。臨床數(shù)據(jù)證明，約50%的藥物使用數(shù)年的患者可以達到深度緩和的療效，其中少數(shù)患者可以停藥，達到臨床治愈或無治療緩和。
但其他治療方法如干擾素、糖苷、羥基脲等，對慢性粒細胞白血病幾乎沒有好處。
問題7:診斷慢性粒細胞白血病后，我能活多久？
a:10多年前酪氨酸激酶抑制劑(TKI)登場以來，慢性顆粒的治療效果取得了很大進展。
根據(jù)美國最新的臨床權威數(shù)據(jù)，應用TKI治療的患者(從15歲到85歲的任何年齡段)，5年的生存率與普通人相同，達到90%左右。
也就是說，如果慢性顆粒患者能夠規(guī)范地應用TKI治療的話，90%左右的患者能夠長期生存，從而使慢性顆粒從惡性腫瘤性疾病變成像高血壓、糖尿病一樣普通、流程可控的慢性疾病。
但需要強調(diào)的是，好療效的前提是規(guī)范、合理地用藥。首先，需要規(guī)范用藥量，用藥量不足，隨意減少等都會影響療效；其次，正確妥善處理用藥副作用；臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生可以更好地判斷、把握用藥和處理副作用。最后，正規(guī)及時的監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)不良效果，及時調(diào)整治療方案。
簡而言之，只要保證合理規(guī)范的治療和監(jiān)測，大多數(shù)患者就能長期生存。
8:診斷慢性粒細胞白血病后，必須使用酪氨酸激酶抑制劑(伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼等藥物)嗎？
a:如問題3所示，Ph染色體易位是慢粒子發(fā)病的根本原因，BCR/ABL融合基因，代碼蛋白增強的酪氨酸激酶活性是慢粒子發(fā)病機制。
酪氨酸激酶抑制劑(TKI)作用的分子機制作為ATP競爭抑制劑，阻止酪氨酸激酶(TK)的磷酸化，抑制BCR-ABL的表現(xiàn)，阻止腫瘤細胞的成長，死亡。
而伊馬替尼作為全球首個分子靶向藥物，可以精確定位地作用于慢性顆粒細胞，對正常細胞的影響小，不僅療效好，而且副作用小。據(jù)
7介紹，目前應用TKI治療的患者中，90%可以長期生存，服用方便，副作用小，患者一般可以正常工作和生活。因此，國內(nèi)外目前慢粒子診療醫(yī)學權威指南推薦酪氨酸激酶抑制劑(TKI)作為慢粒子治療的優(yōu)先事項，治療效果差時更換其他治療方案。
問9：如果無法承受TKI治療的相關費用，還有其他方法治療慢粒嗎？
答：首先，如問6所述，骨髓移植是一種選擇，且有較高的治愈慢粒的可能性，但因其有一定的先決條件，，以及相關并發(fā)癥等原因，目前僅在應用TKI療效不佳時，將移植作為二線治療選擇。
更強的二代藥物尼洛替尼、達沙替尼也已上市。近期在國外上市的多個三代藥物，不久也將進入國內(nèi)市場。因此，在一種TKI療效不佳或者副作用無法耐受時，會首先考慮換用另一種TKI治療（如將一代藥物伊馬替尼換為二代藥物尼洛替尼或達沙替尼；如果療效仍然不佳，再考慮骨髓移植。
其次，在TKI問世前，不能進行骨髓移植的患者，一般建議使用干擾素+少量糖苷的治療。該治療費用低于TKI，效率約為30%，遠遠低于TKI的療效，無法治愈或停藥。
但貧困患者只能選擇便宜的口服藥(羥基脲)治療。這種治療可以降低升高的白細胞，使血常規(guī)恢復正常，小脾臟，取得表面療效。但是，前面的問題5中提到的，慢粒子分為慢性期、加速期和急變期，有些患者即使不使用特殊藥物，慢性期也能維持2~3年，然后進入加速變期。羥基脲只能降低白細胞，對疾病的進展沒有控制作用。使用該藥物治療帶來的暫時癥狀緩解，容易麻痹患者對病情的認識，延誤病情。
國產(chǎn)TKI藥物上市，很多地區(qū)TKI(世代、世代)也逐漸進入醫(yī)療保險清算目錄，肯定有助于患者接受TKI治療。
問10：為什么說酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼等藥物）是靶向治療藥物？其療效如何？
答：“靶向”的含義是指TKI可以準確定位地作用于慢粒的白血病細胞，而對正常的細胞的影響較小，因此療效較好，而副作用較小。
如問7所述，目前應用TKI治療的的患者，90%可長期存活。并且因其服用方便，副作用較小，患者一般均可正常工作、生活。因此，國內(nèi)外目前慢粒子診療醫(yī)學權威指南推薦酪氨酸激酶抑制劑(TKI)作為慢粒子治療的優(yōu)先事項，治療效果差時更換其他治療方案。
國內(nèi)外臨床數(shù)據(jù)證實，TKI的二代藥物尼洛替尼、達沙替尼的藥效比一代藥物伊馬替尼更快地取得更深的療效，能否使更多患者生存、停藥是未來研究的方向。
問題11:印度伊馬替尼能治療慢性粒細胞白血病嗎？
a:我個人堅決反對患者使用印度藥物治療慢粒子。印度藥物的購買道不合法，不正規(guī)，假藥多(如羥基脲、淀粉等)，病情可能會延遲。
問題12:酪氨酸激酶抑制劑現(xiàn)在有一代藥物伊馬替尼，二代藥物有尼洛替尼和達沙替尼，我該怎么辦？a:世代藥物伊馬替尼是發(fā)售最早、應用時間最長的TKI。大量臨床數(shù)據(jù)證明了良好的療效。同時，國內(nèi)進入醫(yī)療保險清算目錄的TKI大部分是伊馬替尼，二代藥物只能在極少數(shù)省清算。因此，伊馬替尼在中國仍然是慢性顆粒初始治療的首選。在
治療過程中，患者應重視與醫(yī)生的溝通和合作，在醫(yī)生的指導下規(guī)范用藥，同時患者應重視并嚴格遵守醫(yī)生的指示進行各種檢查，正確監(jiān)測病情變化。
如問9所述，二代藥物尼洛替尼、達沙替尼比伊馬替尼更快地取得更深的療效，可能使更多患者生存、停藥。目前，國外慢速顆粒治療指南也將二代藥物尼洛替尼、達沙替尼和伊馬替尼并列為治療的優(yōu)先藥物。因此，如果有指標表明患者伊馬替尼療效不佳，患者經(jīng)濟狀況良好，可以承受二代藥物的治療費用，或者對生活質(zhì)量的要求更高，期待自己將來停藥的可能性增加，可以優(yōu)先考慮二代藥物。
問題13:抑制劑(TKI)副作用大嗎？有什么副作用？答：TKI是靶向藥物，可以靶向作用于慢粒細胞，因此對正常細胞影響較小，副作用較少較輕，一般都不嚴重。但少部分患者仍會出現(xiàn)嚴重不良反應（特別是用藥初期），因此按醫(yī)囑及時進行相關檢查，監(jiān)測副作用是非常重要的。TKI的副作用可以分為：A)血液學不良反應,即白細胞、紅細胞和血小板的下降；B)非血液學不良反應，包括皮疹、水腫、肌肉痙攣和心血管事件等；C)生化異常，包括膽紅素、血糖、脂肪酶、轉氨酶等生化指標異常。
不過，不同的TKI，其副作用類似但發(fā)生率不一。
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