慢性乙肝核苷（酸）類口服抗病毒藥物治療什么時候可以停藥？
隨著1998年拉米夫定(賀普丁)在中國上市，中國慢性乙肝治療開始了新的里程，3年以上的臨床研究表明，拉米夫定治療延緩慢性乙肝病的發(fā)展，甚至逆轉(zhuǎn)，之后的阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定相繼上市，慢性乙肝核苷(酸)類藥物治療有了更多的選擇。但是，隨著核苷(酸)類藥物在慢性乙型肝炎治療中的廣泛應(yīng)用，其正確療程難以確定成為核苷(酸)類藥物治療的應(yīng)用問題:如何確定核苷(酸)類藥物的長期治療對象，療效不良的安全停藥時間，療效滿足持續(xù)停藥時間？許多乙型肝炎戰(zhàn)友期待上述問題的答案。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科陳永鵬
在筆者專家門診，上述問題存在于使用核苷(酸)類藥物的乙型肝炎戰(zhàn)友中，因此也在考慮上述問題。
哪些人需要長期核苷(酸)類藥物治療？答案很簡單明了！無論是發(fā)達的歐美國家還是經(jīng)濟水平相對落后的亞太地區(qū)，核苷(酸)類藥物治療的目標(biāo)都很明確:延遲或逆轉(zhuǎn)肝病的發(fā)展，防止肝硬化、肝癌、肝病相關(guān)性的死亡。根據(jù)肝硬化持續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)腹水、消化道出血、肝癌乃至最終肝病相關(guān)性死亡等嚴(yán)重后果，肝硬化，尤其是失代償期肝硬化病友理當(dāng)然成為長期核苷(酸)類藥物治療的第一對象，被診斷為肝硬化的患者必須無條件接受長期治療，許多血液臨床教訓(xùn)警告我們，肝硬化患者期待幾年的短期治療解決肝病問題的確是天方夜譚，只有長期治療才能久安！
基于重度肝纖維化發(fā)展為肝硬化的高風(fēng)險性，肝穿刺活檢明確為重度肝纖維化或FibroScan肝硬度高于12kPa的乙型肝炎戰(zhàn)友應(yīng)接受長期核苷(酸)類藥物治療。關(guān)于這方面的內(nèi)容，戰(zhàn)友們可以參考筆者本網(wǎng)站的報道預(yù)防肝癌和肝硬化并發(fā)癥，有必要盡早發(fā)現(xiàn)干預(yù)肝硬化的傾向！這里不再說明了。
我們關(guān)心的第二個問題：對于療效欠佳而因種種原因迫切期望停藥的戰(zhàn)友，我們又該如何實現(xiàn)“安全”停藥呢？此次所謂的“安全”乃相對而言。療效不果不好，停藥后肝炎復(fù)發(fā)似乎是不可避免的結(jié)局，我們關(guān)注的是停藥后肝炎復(fù)發(fā)是否致命？短期內(nèi)肝硬化和肝病失去代償風(fēng)險？回答上述問題需要解決治療前的肝纖維化評價問題。如果治療前肝穿刺活檢表明不存在肝纖維化或肝纖維化只是輕度（匯管區(qū)纖維化或少量纖維間隔），或者FibroScan檢查肝硬度低于7.4kPa（B超檢查除肝硬化者外），治療效果不好的停藥應(yīng)該是安全；如果治療前沒有肝穿刺活檢或者FibroScan肝硬度檢查，停藥前肝穿刺活檢確定肝纖維化狀態(tài)是安全停藥的明智之舉！建議肝穿刺活檢確定治療后的肝纖維化狀態(tài)，是因為肝是逆來順受的沉默器官，表面平安無事的肝可能會隱藏肝硬化的風(fēng)險，而現(xiàn)有的FibroScan診斷標(biāo)準(zhǔn)來源于未經(jīng)治療的患者，經(jīng)過抗病毒治療，肝炎趨勢恢復(fù)的肝纖維化FibroScan診斷標(biāo)準(zhǔn)會有很大差異，目前缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。我們在肝炎吸收的肝硬化患者中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ibroScan肝硬度屬于正常范圍。
最后一個問題:如果核苷(酸)類藥物治療效果令人滿意，何時停藥才能獲得持續(xù)利益？何謂療效滿意，對于乙肝E抗原陽性 (即“大三陽”) 的戰(zhàn)友，經(jīng)過一段時間的治療后出現(xiàn)“E抗原血清轉(zhuǎn)換”(這是乙肝專科醫(yī)生的專業(yè)名詞)，也就是由“大三陽”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶∪枴保瑫r采用進口試劑檢測HBV DNA陰性！需要指出的是，我們強調(diào)“小三陽”，而經(jīng)常出現(xiàn)的“小二陽”是不符合標(biāo)準(zhǔn)的，因為這些戰(zhàn)友基本上都是低水平的“大三陽”(如果條件允許，建議通過進口試劑檢測確認“小三陽”，并非崇洋迷外，而是差距確實如此！)。一旦出現(xiàn)小三陽，我們也會看到停藥的曙光！但是，小三陽持續(xù)了多長時間(我們稱之為鞏固治療時間)，停藥方是保險戰(zhàn)略，現(xiàn)在雖說不同，但是鞏固治療時間越長，停藥利益越好筆者經(jīng)驗，結(jié)合已有研究數(shù)據(jù)，鞏固治療兩年以上似乎是可取的！再次強調(diào)，所謂鞏固治療時間，應(yīng)從大三陽轉(zhuǎn)變?yōu)樾∪?進口試劑檢測確認，進口試劑檢測HBV(DNA陰性)開始計算。
e抗原陰性乙型肝炎戰(zhàn)友，停藥時機似乎很遠！由于沒有e抗原血清轉(zhuǎn)換的標(biāo)準(zhǔn)，表面抗原(HBSAg)的定量檢查成為判斷指標(biāo)，現(xiàn)在HBSAg的定量低于1000的IU/mL，可以考慮停藥，但HBSAg低于100的IU/mL后停藥的話，利益更有保障當(dāng)然，最好的利益當(dāng)然是HBsAg變陰后停藥。
無論如何，停藥后病情復(fù)發(fā)的可能性總是存在的，停藥后定期檢查很重要對于沒有肝硬化的戰(zhàn)友，是否重新治療取決于是否出現(xiàn)肝炎活動，以及肝炎活動重復(fù)的持續(xù)時間，而對于治療前有肝硬化的戰(zhàn)友，停藥后半年內(nèi)每2月檢查一次HBVDNA，半年后可調(diào)整為每3月檢查，一旦檢查出HBV和DNA超過10000副本/mL，無論轉(zhuǎn)氨酶是否高，都必須重新開始抗病毒治療！
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